申請書ダウンロード
パソコンからダウンロードして、実際の手続きのときにご利用ください。
戸籍・住民登録
- 戸籍、住民登録・異動、印鑑登録
| 申請書名前 | 担当窓口 | 説明 | ダウンロード | 記入例 |
|---|---|---|---|---|
| 住民票の写し等交付申請書 | 町民課 TEL 57-6115 |
住民票の写し等を発行する際の申請書です。 | PDE文書 (PDF 329KB) | |
| 戸籍証明書等の交付申請書 | 町民課 TEL 57-6115 |
戸籍証明書等を発行する際の申請書です。 | PDF文書 (PDF 288KB) | |
| 戸籍謄本等の 郵便請求書 |
町民課 TEL 57-6115 |
戸籍謄本等を郵便で請求する際の請求書です。 詳しくはこちら |
Excel文書 (XLS 59KB) | |
| 委任状 | 町民課 TEL 57-6115 |
証明書の請求や転入・転出などの住民異動届をされるとき、本人に代わって代理人が手続する際に必要です。 | Word文書 (DOCX 16.9KB) | Word文書 (DOCX 19.3KB) |
| 転入届の特例の適用を受ける転出届 | 町民課 TEL 57-6115 |
住民基本台帳カード・マイナンバーカードを持っている方の転出届です。 詳しくはこちら |
PDF文書 (PDF 493KB) | PDF文書 (PDF 762KB) |
| 印鑑登録申請書 | 町民課 TEL 57-6115 |
印鑑登録をされる際の申請書です。 詳しくはこちら |
PDF文書 (PDF 62.8KB) | 本人申請 PDF文書 (PDF 1.03MB) 保証人付き申請 PDF文書 (PDF 783KB) 代理人申請 PDF文書 (PDF 1.06MB) |
| 印鑑登録廃止申請書 | 町民課 TEL 57-6115 |
印鑑登録を廃止する際の申請書です。 詳しくはこちら |
PDF文書 (PDF 141KB) |
暮らし・生活
- 浄化槽 関係
- 上水道・下水道・道路等 関係
浄化槽 関係
| 申請書名前 | 担当窓口 | 説明 | ダウンロード | 記入例 |
|---|---|---|---|---|
| 浄化槽設置（補助金交付）事前申込書 | 町民課 TEL 0256-57-6115 |
合併処理浄化槽の補助金交付申請前に提出する様式です。 | 浄化槽設置（補助金交付）事前申込書.doc (DOC 31KB) | |
| 合併処理浄化槽設置の補助金申請の流れ | 町民課 TEL 0256-57-6115 |
補助金申請の流れを説明する様式です。 | 合併浄化槽補助金申請の流れ.doc (DOC 25.5KB) | |
| 合併処理浄化槽設置 補助金申請書 |
町民課 TEL 0256-57-6115 |
補助金申請の様式です。 | 合併浄化槽補助金申請書.doc (DOC 25.5KB) | |
| 合併処理浄化槽 設置工事契約書 |
町民課 TEL 0256-57-6115 |
補助金申請に添付する様式です。 | 合併浄化槽設置工事契約書.doc (DOC 31KB) | |
| 合併処理浄化槽補助金委任状 | 町民課 TEL 0256-57-6115 |
必要に応じご利用ください。 | 委任状.doc (DOC 22.5KB) | |
| 合併処理浄化槽補助金同意書 | 町民課 TEL 0256-57-6115 |
将来、下水道が供用開始された場合に下水道へ接続を求める様式です。 | 同意書.doc (DOC 22.5KB) | |
| 合併処理浄化槽補助金実績報告書 | 町民課 TEL 0256-57-6115 |
補助金申請の様式です。 | 実績報告書.doc (DOC 22.5KB) | |
| 合併処理浄化槽 補助金交付請求書 |
町民課 TEL 0256-57-6115 |
補助金申請の様式です。 | 補助金交付請求書.doc (DOC 29KB) | |
| 合併処理浄化槽補助金 チェック リスト |
町民課 TEL 0256-57-6115 |
補助金交付に添付する様式です。 | チェックリスト.doc (XLS 41KB) | |
| 合併処理浄化槽補助金 変更承認申請書 |
町民課 TEL 0256-57-6115 |
補助金申請に変更が生じた場合の様式です。 | 変更承認申請書.doc (DOC 19KB) | |
| 町税等納付（納入）状況確認承諾書 | 総務課 TEL 0256-57-6222 |
補助金交付申請に添付する様式です。 | 町税等納付（納入）状況確認承諾書.doc (DOC 42KB) |
上水道・下水道・道路等 関係
| 申請書名前 | 担当窓口 | 説明 | ダウンロード | 記入例 |
|---|---|---|---|---|
| 水道指定工事店 申請書 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
水道指定工事店申請書 | Word文書 (DOC 64.5KB) | |
| 水道指定工事店 申請書提出書類一覧 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
水道指定工事店申請書提出書類一覧 | Word文書 (DOC 31.5KB) | |
| 下水道指定工事店 申請書 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
下水道指定工事店申請書 | Word文書 (DOC 92KB) | |
| 下水道指定工事店 申請提出書類一覧 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
下水道指定工事店申請提出書類一覧 | Word文書 (DOC 42KB) | |
| 道路占用 許可申請書 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
道路上や上空、地下に一定の施設を設置し、継続して道路を使用する場合申請書の提出をしてください。 | Word文書 (RTF 150KB) | |
| 道路占用 工事着手届 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
工事を着手する際、3日前までに提出してください。 | Word文書 (RTF 39.2KB) | |
| 道路占用 工事完了届 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
工事が完了した際、直ちに提出してください。 | Word文書 (RTF 53.6KB) | |
| 道路占用 変更届 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
工事の変更をしようとする際、あらかじめ提出してください。 | Word文書 (RTF 37.5KB) | |
| 道路占用 廃止届 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
町道の占用を廃止する場合、直ちに提出してください。 | Word文書 (RTF 65.3KB) | |
| 施工承認 申請書 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
町道を道路管理者以外の者が工事しようとする場合、申請書の提出が必要となります。 | Word文書 (RTF 52.4KB) | |
| 帰属 承諾書 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
道路工事施工承認の申請をしていただく際に添付するものです。 工事完了後、田上町に帰属することにより町で維持管理をしますのでその確認の文書になります。 |
Word文書 (RTF 47.6KB) | |
| 施工承認 着手届 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
工事を着手する際、3日前までに提出してください。 | Word文書 (RTF 39.2KB) | |
| 施工承認 完了届 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
工事が完了した際、直ちに提出してください。 | Word文書 (RTF 53.6KB) | |
| 公共物 申請書 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
町が管理する法定外公共物の区域内を使用する場合申請書の提出をしてください。 | Word文書 (RTF 41.8KB) | |
| 公共物 完了届 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
許可を受けた行為に伴う工事が完了した際、14日以内に提出してください。 | Word文書 (RTF 36.4KB) | |
| 公共物 変更届 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
工事の変更をしようとする際、申請書に関係書類を添付し提出してください。 | Word文書 (RTF 39.8KB) | |
| 公共物 廃止届 |
地域整備課 TEL 0256-57-6223 |
申請の廃止をしようとする際、申請書に関係書類を添付し提出してください。 | Word文書 (RTF 34.6KB) |
税金
- 法人税、町・県民税、固定資産税 申請等
| 申請書名前 | 担当窓口 | 説明 | ダウンロード | 記入例 |
|---|---|---|---|---|
| 法人設立・設置・ 変更・解散等申告書 |
町民課 TEL 57-6115 |
法人の設立、事務所の設置、資本金等の変更、法人の解散等を申告する書類です。 | Excel文書 (XLS 78.5KB) | |
| 給与支払報告書総括表 | 町民課 TEL 57-6115 |
給与支払報告書提出の際に、事業所名および対象者数等を取りまとめていただくための用紙です。 | PDF文書 (PDF 417KB) | |
| 給与支払報告書仕切紙 | 町民課 TEL 57-6115 |
町・県民税の徴収方法を選択するために、給与支払報告書に添付する用紙です。 | Excel文書 (XLS 133KB) | |
| 特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 | 町民課 TEL 57-6115 |
特別徴収される町・県民税を年2回に分けて納入する場合の申請書です。 | PDF文書 (PDF 101KB) | |
| 特別徴収への切替申請書 | 町民課 TEL 57-6115 |
町・県民税の徴収方法を特別徴収へ切り替える申請書です。 | PDF文書 (PDF 95.1KB) | |
| 特別徴収にかかる給与所得者異動届出書 | 町民課 TEL 57-6115 |
町・県民税の徴収方法を普通徴収に切り替える届出書です。 | PDF文書 (PDF 386KB) | |
| 特別徴収義務者所在地・名称等変更届出書 | 町民課 TEL 57-6115 |
町・県民税に関する特別徴収義務者の所在地や名称等を変更する届出書です。 | PDF文書 (PDF 90.8KB) | |
| 特別徴収した町・県民税を新潟県・長野県以外のゆうちょ銀行または郵便局で納付する場合の指定通知書 | 町民課 TEL 57-6115 |
新潟県・長野県以外のゆうちょ銀行または郵便局で納付する場合は、ご希望の店（局）に提出してください。 | PDF文書 (PDF 36.5KB) | |
| 相続人代表者指定（変更）届出書 | 町民課 TEL 57-6115 |
相続人の代表者を届け出る書類です。 | Excel文書 (XLS 126KB) | |
| 家屋滅失届出書 | 町民課 TEL 57-6115 |
家屋が滅失したことを届け出る書類です。 | Excel文書 (XLS 127KB) | |
| 未登記家屋所有者変更届出書 | 町民課 TEL 57-6115 |
未登記の家屋に異動があったことを届け出る書類です。 | Excel文書 (XLS 108KB) | |
| 諸証明交付・公簿閲覧等申請書 | 町民課 TEL 57-6115 |
町税等に関する諸証明の取得や、更正図等の閲覧に使用する申請書です。 | PDF文書 (PDF 271KB) |
保険・健康・医療
- ドック受診 申請
- 傷病手当金 申請
| 申請書名前 | 担当窓口 | 説明 | ダウンロード | 記入例 |
|---|---|---|---|---|
| 人間ドック申請書 | 町民課 TEL 57-6115 |
国民健康保険加入者が人間ドックを受診する際、あらかじめ町民課へ提出が必要です。総合窓口にも備え付けてあります。 | Word文書 (DOC 44KB) | Word文書 (DOC 47.5KB) |
| 脳ドック申請書 | 町民課 TEL 57-6115 |
国民健康保険加入者が脳ドックを受診する際、あらかじめ町民課へ提出が必要です。総合窓口にも備え付けてあります。 | Word文書 (DOC 42.5KB) | Word文書 (DOC 45.5KB) |
| 傷病手当金申請 | 町民課 TEL 57-6115 |
国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）、国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）、国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用）をご記入の上、役場 町民課 保険係までご提出ください。 ＊令和4年8月9日以降、当面の間、国民健康保険傷病手当金申請書（医療機関記入用）は不要となっております。 |
Excel文書 (XLSX 80KB) | Excel文書 (XLSX 104KB) |
高齢者
- 介護保険
- 介護手当、配食サービス、緊急通報装置、紙おむつ購入費助成、寝たきり高齢者等訪問理容サービス助成
| 申請書名前 | 担当窓口 | 説明 | ダウンロード | 記入例 |
|---|---|---|---|---|
| 介護保険要介護認定・要支援認定申請書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
要介護・要支援の認定を受けるための申請書です。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOC 76.5KB) | |
| 介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
要介護・要支援の認定を更新するための申請書です。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOC 76.5KB) | |
| 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
要介護・要支援の区分変更の申請書です。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOC 76KB) | |
| 要介護認定等の資料に関する情報開示請求書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
要介護認定等の資料の情報開示請求書です。 | Word文書 (DOCX 20.1KB) | |
| 負担限度額認定申請書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
食費・居住費（滞在費）の負担軽減制度の申請書です。同意書と一緒に提出してください。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOCX 26.9KB) | PDF文書 (PDF 225KB) |
| 負担限度額認定の同意書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
食費・居住費（滞在費）の負担軽減制度の同意書です。申請書と一緒に提出してください。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOCX 14KB) | PDF文書 (PDF 159KB) |
| 特例減額措置申請書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
市町村民税課税層における食費・居住費の特例減額措置の申請書です。同意書、資産等申告書と一緒に提出してください。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOCX 17.4KB) | |
| 特例減額措置の同意書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
市町村民税課税層における食費・居住費の特例減額措置の同意書です。申請書、資産等申告書と一緒に提出してください。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOCX 14.2KB) | |
| 特例減額措置の資産等申告書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
市町村民税課税層における食費・居住費の特例減額措置の資産等申告書です。申請書、同意書と一緒に提出してください。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOCX 19.3KB) | |
| 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度の申請書です。収入等申告書と一緒に提出してください。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOCX 16.4KB) | PDF文書 (PDF 136KB) |
| 社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置の収入等申告書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度の収入等申告書です。申請書と一緒に提出してください。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOCX 20.7KB) | PDF文書 (PDF 159KB) |
| 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
介護保険の福祉用具購入費支給申請書です。 | Word文書 (DOCX 23.7KB) | |
| 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
介護保険の住宅改修費支給申請書です。 | Word文書 (DOCX 21.8KB) | |
| 住宅改修が必要な理由書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
介護保険の住宅改修費支給申請に必要な理由書です。 | Excel文書 (XLSX 23.3KB) | |
| 住宅改修の承諾書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
介護保険の住宅改修費支給申請で、住宅の所有者が被保険者本人でない場合に提出してください。 | Word文書 (DOCX 14.2KB) | |
| 福祉用具購入費・住宅改修費の委任状 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
介護保険の福祉用具購入費・住宅改修費の支給申請で、被保険者本人の口座以外に振り込む場合に提出してください。 | Word文書 (DOCX 15.7KB) | |
| 配食サービス事業利用申請書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
配食サービスを利用するための申請書です。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOCX 20.8KB) | PDF文書 (PDF 114KB) |
| 在宅介護手当交付申請書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
介護手当を受給するための申請書です。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOCX 19.3KB) | PDF文書 (PDF 142KB) |
| 在宅介護手当受給資格変更（消滅）届出書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
介護手当の受給資格がなくなった場合、申請内容に変更が生じた場合の届出書です。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOCX 21.5KB) | |
| 老人日常生活用具給付（貸与）申請書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
緊急通報装置の貸与を受けるための申請書です。緊急連絡先と一緒に提出してください。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOCX 20.7KB) | PDF文書 (PDF 134KB) |
| 緊急連絡先 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
緊急連絡先の届出書です。緊急通報装置の申請書と一緒に提出してください。 詳しくはこちら |
Word文書 (DOCX 16.9KB) | PDF文書 (PDF 100KB) |
| 紙おむつ購入費助成申請書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
紙おむつの購入費の助成を受けるための申請書です。 | 紙おむつ購入費助成申請書.docx (DOCX 17.3KB) | 紙おむつ購入費助成申請書（記載例）.pdf (PDF 165KB) |
| 紙おむつ購入費助成券返還届 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
紙おむつ購入費助成の受給資格がなくなった場合の届出書です。 | 紙おむつ購入費助成券返還届.docx (DOCX 18.1KB) | |
| 寝たきり高齢者等訪問理容サービス利用申請書 | 保健福祉課 TEL 0256-57-6112 |
訪問理容サービスの助成を受けるための申請書です。 詳しくわこちら |
Word文書 (DOCX 17.4KB) |
スポーツ・生涯学習
- スポーツ・生涯学習 関係
※事前に施設の空き状況を電話でご確認のうえ、申請書を提出してください。
※申請書の提出について、公民館への来館が難しい場合、以下の宛先への郵送、FAX、メールでの受付も可能です。
田上町教育委員会生涯学習係（田上町交流会館内）
〒959-1503
新潟県南蒲原郡田上町大字原ヶ崎新田3072番地
TEL : 0256-47-1201 FAX : 0256-47-1232
E-mail : t1142@town.tagami.lg.jp
| 申請書名前 | 担当窓口 | 説明 | ダウンロード | 記入例 |
|---|---|---|---|---|
| 町民体育館使用申請書 | 交流会館 TEL 0256-47-1201 |
町民体育館の使用申請書です。 | Excel文書 (XLS 30KB) | |
| 町民体育館変更許可・取消申請書 | 交流会館 TEL 0256-47-1201 |
町民体育館の変更、取消の申請書です。 | Excel文書 (XLS 40KB) | |
| テニスコート使用申請書 | 交流会館 TEL 0256-47-1201 |
町営テニスコートの申請書です。 | Excel文書 (XLSX 13.3KB) | |
| テニスコート使用変更許可・取消申請書 | 交流会館 TEL0256-47-1201 |
テニスコートの変更利用申請書です。 | Excel文書 (XLSX 19.2KB) | |
| 学校開放施設利用許可申請書 | 交流会館 TEL0256-47-1201 |
町内学校施設の利用申請書です。 | Excel文書 (XLS 47KB) | |
| 学校開放施設利用変更許可・取消申請書 | 交流会館 TEL0256-47-1201 |
町内学校施設の変更利用申請書です。 | Excel文書 (XLS 64.5KB) | |
| コミュニティセンター使用申請書 | 交流会館 TEL 0256-47-1201 |
コミュニティセンターの使用申請書です。 | Excel文書 (XLS 40KB) | |
| コミュニティセンター変更許可・取消申請書 | 交流会館 TEL 0256-47-1201 |
コミュニティセンターの変更、取消の申請書です。 | Excel文書 (XLS 57KB) | |
| 田上町交流会館使用申請書 | 交流会館 TEL 0256-47-1201 |
田上町交流会館の使用申請書です。 | word文書 (DOCX 20.4KB) | |
| 田上町交流会館使用変更・許可申請書 | 交流会館 TEL 0256-47-1201 |
田上町交流会館の変更、取消の申請書です。 | word文書 (DOCX 20.6KB) | |
| 田上町地域学習センター使用許可申請書 | 交流会館 TEL 0256-47-1201 |
田上町地域学習センターの申請書です。 | word文書 (DOCX 20.5KB) | |
| 田上町地域学習センター使用変更許可・取消館申請書 | 交流会館 TEL 0256-47-1201 |
田上町地域学習センターの変更、取消の申請書です。 | word文書 (DOCX 20.6KB) | |
| 交流会館コンサート出演申込書 | 交流会館 TEL 0256-47-1201 |
交流会館コンサートに出演する際の申込書です | PDF文書 (PDF 236KB) | |
| ピアノ弾き込みボランティア申込書 | 交流会館 TEL 0256-47-1201 |
交流会館にあるピアノの弾き込みボランティアの申請書です。 | pdf文書 (PDF 80.8KB) | 内容 |
| 児童クラブ申請書 | 交流会館 0256-47-1201 | 児童クラブ（学童保育）を利用する際の申請書です。 | PDF (PDF 71.7KB) | word (DOCX 18.9KB) |
産業・農業
- 農地の手続き 関係
| 申請書名前 | 担当窓口 | 説明 | ダウンロード | 記入例 |
|---|---|---|---|---|
| 農地法第3条の規定 による許可申請書 |
農業委員会 TEL 0256-57-6226 |
農地の売買、贈与、貸借など農地法第3条の許可申請書です。 | Excel文書 (XLSX 73.5KB) | PDF文書 (PDF 521KB) |
| 農地法第3条の3 の規定よる届出書 |
農業委員会 TEL 0256-57-6226 |
相続等で農地を取得した時に提出する届出書です。 | Wоrd文書 (DOC 86.5KB) | PDF文書 (PDF 115KB) |
企業
- 入札参加資格申請 関係
| 申請書名前 | 担当窓口 | 説明 | ダウンロード | 記入例 |
|---|---|---|---|---|
| 入札参加資格申請変更届 | 総務課 TEL 0256-57-6222 |
入札参加資格申請の変更届です。 | Word文書 (DOC 28.5KB) |
その他の書類
| 申請書名前 | 担当窓口 | 説明 | ダウンロード | 記入例 |
|---|---|---|---|---|
| 田上町教育委員会 後援許可申請書 |
教育委員会 TEL |
田上町教育委員会の後援申請の様式です。pdfの要綱 (PDF 45.9KB)をご覧になって作成ください。 | Word文書 (DOC 35KB) |
※ご注意ください
- 用紙は長期保存が可能なもの（感熱紙は不可）をご使用ください。
- 手続きや申請などで不明な点がありましたら、ご利用の前に担当窓口でご確認ください。
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