様式第1号(第2条・第11条・第14条関係)
　	道路占用	許可申請
協議	書	新規	更新	変更	田上町許第　　　　　号
年　　月　　日	
年　　月　　日
　　田上町長　　　　様
〒　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　
　　道路法	第32条
第35条	の規定により	許可を申請
協議	します。	

占用の目的	　	
占用の場所	路線名	町道　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	車道・歩道・その他	
	場所	田上町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
占用の物件	名称	規格	数量	
	　	　	　	
占用の期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで(　　日間)	占用物件の構造	　	
工事の期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで(　　日間)	工事実施の方法	　	
道路の復旧方法	　	添付書類	　	
備考	
　記載要領
　　1　	新規	更新	変更	については、該当するものを〇で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書の番号及び年月日を記載すること。	
　　2　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　　3　	「	許可申請
協議	」	、	「	第32条
第35条	」	及び	「	許可を申請
協議	」	については、該当する箇所を	
〇で囲むこと。
　　4　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを〇で囲むこと。
　　5　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部の変更後のものを記載し、上部に(　)書きすること。
　　6　「添付書類」の欄には、右記「申請書添付書類」に示す書類のうち、添付した書類の番号を記載すること。

様式第2号
道路占用	許可
回答	書	
　	新規	更新	変更	田上町許第　　－　　　号
年　　月　　日	
　	
　左記	申請
協議	の道路占用について	下記条件を付して許可
下記のとおり回答	します。	

田上町長　　　　　　　　　　　印　　

記
1　占用の面積(数量)　　申請書記載のとおり
2　占用の期間　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(　　日間)
3　工事の期間　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(　　日間)
4　占用料　年額・月額・日額　　　　　　円(ただし　　　年度分　　　　円)
(1)　この金額は、期間中であっても変更することがある。
(2)　占用料は、別に発行する納入通知書により、指定期限までに納入すること。
5　その他の条件
(1)　掘削後の路面復旧は別添により行うこと。なお、検査完了後　　年以内に工事に起因して路面が補修を要する状態になった場合は、占用者の負担において施工すること。
(2)　マンホール首部周辺の路面が、マンホールに起因して補修を要する状態になった場合は、占用者の負担において施工すること。
(3)　当該箇所では　　年後に道路工事が予定されていることから、それに伴い占用物件の移設又は撤去が必要となった場合は、占用者の負担において施工すること。	

《申請書添付書類》
1　占用物件の位置図(1／25,000程度で場所を朱書すること。)
2　占用場所の平面図、横断面図及び縦断面図
3　占用物件の構造図、設計書及び仕様書
4　道路の掘削断面図、復旧断面図及び面積計算書
5　他の官公署の許認可書又は確認書の写し
6　隣接の土地の所有者等利害関係人の同意書
7　現地の状況を示す写真
8　その他必要な書類
　注)　更新の場合にあっては1のみ、変更の場合にあっては1、変更の理由書及び2から8までで変更事項に関するもののみとすることができる。

留意事項

(更新の場合は7から14までを適用)
1　工事に着手しようとするときは、3日前(道路の通行の禁止又は制限を伴う場合は14日前)までに、着手届に道路交通法第77条の規定による許可書の写しを添えて提出し、工事を施工するための指示を受けること。
2　工事に伴う危険防止のため、田上町道路占用等規則(以下「規則」という)に基づき、保安上必要な措置を講ずること。
3　工事は、道路法及び規則に定める方法で施工すること。
4　工事の施工により他に損害を与えた場合は、占用者の責任と負担において処理すること。
5　工事実施の方法、道路の復旧方法及び工事の期間等を変更しようとするときは、あらかじめ変更許可申請書に関係書類を添えて提出し、許可を受けること。
6　工事が完了した場合は、直ちに工事着手前、工事中及び工事完了後の写真を添えて完了届を提出し、検査を受けること。
7　修繕工事等により占用物件を変更しようとする場合(重量の著しい増加を伴う場合を除く)は、あらかじめ変更届を提出すること。
8　占用物件(地下占用物件を除く)の設置場所又は見やすい箇所に占用の期間、面積及び占用者の住所氏名を表示すること。
9　住所又は氏名を変更したときは、速やかに住所氏名変更届を提出すること。
10　占用者は、その権利を他人に譲渡しようとするときは、譲渡を受けようとする者と連名で譲渡承認申請書に譲渡の理由を証明する書類を添えて提出し、承認を受けること。
11　占用者の一般承継人は、その承継後速やかに承継届に承継の原因を証明する書類を添えて提出すること。
12　占用期間の満了後引き続き占用するときは、当該期間満了の日の１ヶ月前までに道路占用許可申請書に位置図を添えて提出すること。
13　占用物件は、道路管理上及び交通上支障を生じないよう、常に良好な状態で維持管理すること。
14　占用を廃止した場合(占用期間満了で期間の更新を行わない場合も含む)又は占用工事を取りやめた場合は、速やかに廃止・取りやめ届を提出し、必要な指示を受け道路を現状に回復する等の処置を講ずること。

付記
　この処分について、不服のあるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3ヵ月以内に田上町長に対して審査請求をすることができます。