様式第12号(第15条関係)
道路占用	廃止	届	
	取り止め		
年　　月　　日　　
　　田上町長　　　　様
〒　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり道路の占用を	廃止
取り止め	したいので、田上町道路占用等規則第15条の規定	
　により届けます。
1	占用の場所	路線名	町道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
		場所	田上町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
2	占用の目的	　	
3	占用物件	名称	規模	数量	
		　	　	　	
4	許可年月日及び番号	　　　　　　　年　　月　　日　　田上町許第　　　　　　号	
5	許可期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　間	
6	廃止・取り止め年月日	　　　　　年　　月　　日	
7	廃止・取り止めの理由	　	
8	検査確認(道路管理者記入欄)	原状回復の方法	　	
		検査確認	職　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　年　　月　　　日	
		結果	　	
　注)　　法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄には所属・氏名を記載すること。