様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
田上町長　　様
住所　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号

田上町結婚新生活支援補助金交付申請書

　田上町結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、田上町結婚新生活支援補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　補助対象者
(1)婚姻年月日	年　　月　　日	
(2)	氏名	（夫）	(妻)	
新婚世帯	生年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	婚姻日時点の年齢	歳	歳	
	新居に住民登録をした日	年　　月　　日	年　　月　　日	
(3)新婚世帯の合計所得金額
	所得額※	①　　　　　　　　円	②　　　　　　　　円	
	奨学金返済額	③　　　　　　　　円	④　　　　　　　　円	
	合計	（①＋②－③－④）
円	

２　補助対象経費及び補助金申請額
(3)住居費
（購入）	契約締結年月日	年　　月　　日	
	契約金額（A）	円	
(4)住居費
（賃借）
※住宅手当が支給されている場合は、賃料から住宅手当を控除した額を記入	契約締結年月日	年　　月　　日	
	賃料（家賃）※	円	
	敷金	円	
	礼金	円	
	共益費	円	
	仲介手数料	円	
	賃借費 計（B）	円	
(5)住居費
（リフォーム）	工事施工年月日	年　　月　　日	
	費用（C）	円	
(6)引越費用	引越年月日	年　　月　　日	
	費用（D）	円	
(7)その他補助金等の収入
※他の補助金や勤務先からの引越手当等が支給されている場合に記入	補助金・手当等の名称	（夫）	(妻)	
				
	交付額（①＋②）（E）	①　　　　　　　　円	②　　　　　　　　円	
(8)補助対象経費合計額（F）
（＝A＋B＋C＋D－E）	円	
(9)補助金申請額
※（F）と夫婦双方の年齢が29歳以下の場合にあっては60万円、それ以外の場合にあっては30万円と比較し、低い方を記入	円
（1,000円未満の端数は切捨て）	

３　補助金の振込口座
金融機関名	銀行・信組　
信金・農協　
労金・その他	本店　
支店　	
預金種別	普通・当座・その他（　　　）	口座番号								
（フリガナ）		
口座名義人		

委　任　欄
※申請者と口座名義人が異なる場合に記入	私は、田上町結婚新生活支援補助金の受領を上記の者に委任します。

　　　委任者（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

４　受講した講座等　（受講した講座等に☑を記入）
（夫）	（妻）	
□	ライフデザイン支援講座
□	プレコンセプションケアに関する講座
□	医療機関への妊娠・出産に関する相談
□	共家事・共育て講座	□	ライフデザイン支援講座
□	プレコンセプションケアに関する講座
□	医療機関への妊娠・出産に関する相談
□	共家事・共育て講座	

５　講座を受講した感想
（夫）	（妻）	
		
６　添付書類　（本申請に添付する書類に☑を記入）

□　夫婦の婚姻日が確認できる書類（戸籍謄本の写し等）【必須】
□　夫婦双方の所得（課税）証明書【必須】
□　夫婦双方の納税証明書【必須】
□　住宅手当支給証明書（様式第２号）【住宅を賃借した場合で、夫婦のうち職に就いてい
る方は、必須】
□　同意書兼誓約書（様式第３号）【必須】
□　貸与型奨学金の返済額が確認できる書類の写し【該当する場合のみ】
□　住宅の売買契約書及び領収書等の写し【住宅を購入した場合のみ】
□　住宅の工事請負契約書及び領収書等の写し【住宅を新築した場合又はリフォームをした
　　場合のみ】
□　住宅の賃貸借契約書及び領収書等の写し【住宅を賃借した場合のみ】
□　医療機関が発行した領収書又は医療明細【医療機関への妊娠・出産に関する相談をした場合】

※　その他町長が必要と認める書類を提出いただく場合があります。