様式第2号(第3条関係)
　	公共物使用・産出物採取変更許可申請書	　	
　　年　　月　　日
　　田上町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	　	

　次のとおり公共物の使用・産出物の採取の許可の変更を受けたいので、田上町公共物管理条例施行規則第3条の規定により申請します。

記

許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	第　　号	
公共物の所在地	田上町大字　　　　　字　　　　　　　番地先	
公共物の種類	1　道路　　2　水路　　3　その他(　　　　　)	
使用面積等(採取の場合は、産出物の種類及び数量)	　	
使用(採取)の目的	　	
許可を受けた期間	　　　年　月　日から　　　年　月　日まで	
変更事項	　	
変更の理由	　	
その他参考となる事項	　	
注1　使用、採取の別の欄は、該当する番号に○印を付けること。
注2　公共物の種類の欄は、該当する番号に○印を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。
添付書類　当初の許可申請書添付書類に準じ、変更の内容を明らかにする書類