様式第１号（第６条関係）

町税等納付（納入）状況確認承諾書

　　年　　月　　日

田上町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　申請者　住　所　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　氏　名　　　　　　　     　　  ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

補助金等名		
担当課		

　上記の補助金等交付申請に当たり、申請者及びその同一世帯の者の町税等の納付（納入）状況について確認されることを承諾します。

◎納付（納入）状況確認対象者
氏　　名	住　　所	

		

		
（注）1．申請者を含む同一世帯の者（生計を一にする世帯の者）で、学生を除いて記入してください。
（注）2．必ず自書してください。