様式第4号(第6条関係)
工事着手届
年　　月　　日
　　田上町長　　　　様
〒　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

　　次のとおり工事に着手したので、田上町道路占用等規則第6条第1項の規定により届けます。
1	占用(工事)の場所	路線名	町道　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
		場所	田上町大字　　　　　　　　　　　　　　番地先	
2	占用(工事)の目的	　	
3	許可(承認)年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日田上町　　第　　　　号	
4	工事着手年月日	　　　　　　年　　月　　日	
5	工事完了予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
6	現場責任者及び連絡先	電話　　　　　　　　　	
7	指示事項
(道路管理者記入欄)	　	
　注)　法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。