様式第3号(第4条関係)
道路工事施行承認申請書
年　　月　　日
　　田上町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり道路工事を施行したいので、道路法第24条の規定により申請します。
工事の目的	　	
工事の場所	路線名	町道　　　　　　　　　　　　　　　　線	車道・歩道・その他	
	場所	田上町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
工事の内容	構造	　	数量	　	
工事の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日までの　　日間	
工事予算額	円(道路工事費のみ)　　	
工事方法の概要	直営・請負(不用文字を抹消すること)
施工業者名　住所
　　　　　　氏名
　　　　　　電話	
道路の状況
(道路管理者記入欄)	周囲の状況	　
	
	占用物件の種類・数量	　	
	交通量(推定)	　	舗装年度	　	
　《申請書添付書類》
　　1　占用物件の位置図(1/25,000程度で場所を朱書すること。)
　　2　占用場所の平面図、横断図面及び横断面図
　　3　占用物件の構造図、設計書及び仕様書
　　4　道路の掘削断面図、復旧断面図及び面積計算書
　　5　他の官公署の許認可書又は確認書の写し
　　6　隣接の土地の所有者等利害関係人の同意書
　　7　現地の状況を示す写真
　　8　その他必要な書類
道路工事施行承認書
FNo.　　　810
年　　月　　日
　上記申請の道路工事の施行について、下記条件を付して承認する。
田上町長　　　　　　　　　　　印
記
1　工事期間　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日までの　　日間
2　その他の条件