様式第6号(第6条関係)

工事完了届
年　　月　　日
　　田上町長　　　　様
〒　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印

　　次のとおり工事が完了したので、田上町道路占用等規則第6条第2項の規定により届けます。
1	占用(工事)の場所	路線名	町道　　　　　　　　　　　　　　　　線	
		場所	田上町大字　　　　　　　　　　　　番地先	
2	占用(工事)の目的	　	
3	許可(承認)年月日及び番号	年　　　月　　　日田上町　　　第　　　　号	
4	工事の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　間	
5	工事完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
6	現場責任者
及び連絡先	電話　　　　　　　　　	
7	検査確認
(道路管理者記入欄)	検査年月日	年　　　　月　　　　日	
		検査者職氏名	　	
		立会者	　	
		結果	　	
8	添付書類	写真(工事着手前、工事中及び完了後の状況を示すもの)	
　注)　法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載する。