様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
田上町長　　様
住所　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号

田上町「新潟県婚活マッチングシステム」
登録料補助金交付申請書兼実績報告書

　田上町「新潟県婚活マッチングシステム」登録料補助金の交付を受けたいので、田上町「新潟県婚活マッチングシステム」登録料補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類
を添えて申請するとともに、実績を報告します。
　なお、補助金の交付に係る審査のため、町長が住民登録情報及び町税の納付状況につい
て関係部署に確認することに同意します。

１　申請及び実績
登録年月日	年　　月　　日	
登　録　料	円	交付申請額	円	

２　補助金の振込口座
金融機関名	銀行・信組　
信金・農協　
労金・その他	本店　
支店　	
預金種別	普通・当座・その他（　　　）	口座番号								
（フリガナ）		
口座名義人		

３　添付書類

□　入会登録料の領収書の原本又は写し【必須】
□　「ハートマッチにいがた」の会員証の写し又は登録会員の確認がとれるもの【必須】