様式第３号（第６条関係）

同意書兼誓約書

田上町結婚新生活支援補助金の交付を申請するに当たり、下記の各事項について同意及び誓約します。

記

※各欄に✔を記入
申請者
チェック欄	配偶者
チェック欄	同意・誓約事項	
		本補助金の交付に必要な範囲において、申請者及び配偶者の婚姻届又は戸籍、住民票、所得及び町税等の納付状況等について、町が関係機関へ照会を行うことに同意します。	
		町税等について、過年度分を含め滞納はありません。	
		田上町暴力団排除条例に規定する暴力団員ではなく、また、暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有していません。	
		過去に地域少子化対策重点推進事業実施要綱に基づく補助金の交付を受けていません。	
		本補助金のほか、対象経費について公的制度による補助を受けていません。	
		申請内容に虚偽又は不正があった場合、速やかに本補助金を返還します。	
		※該当者のみチェック
賃借に係る費用について、申請する賃料等の支払日以前から無職であったため、住宅手当の支給を受けていません。
(夫)退職する直前の勤務先：　　　　　　　　　　 退職日：　　年　　月　　日
(妻)退職する直前の勤務先：　　　　　　　　　　 退職日：　　年　　月　　日	
		※該当者のみチェック
賃借に係る費用について、自営業のため住宅手当の支給を受けていません。	
		※その他誓約について町から指示を受けた場合に記入 	

【署名欄】	年　　　月　　　日	
申請者及び配偶者
住　所		
申請者氏名		（自署）	
配偶者氏名		（自署）