様式第1号(第2条関係)
　	公共物使用・産出物採取許可申請書	　	
　　年　　月　　日
　　田上町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	　	
　次のとおり公共物の使用・産出物の採取の許可を受けたいので、田上町公共物管理条例施行規則第2条の規定により関係書類を添えて申請します。
記
使用、採取の別	1　使用　　2　採取	
公共物の所在地	田上町大字　　　　　字　　　　　　　番地先	
公共物の種類	1　道路　　2　水路　　3　その他(　　　　　)	
使用面積等(採取の場合は、産出物の種類及び数量)	　	
使用(採取)の目的	　	
使用(採取)の期間	　　　年　月　日から　　　年　月　日まで	
その他参考となる事項	　	
注1　使用、採取の別の欄は、該当する番号に○印を付けること。
注2　公共物の種類の欄は、該当する番号に○印を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。
添付書類　1　位置図(縮尺10,000分の1程度)
　　　　　2　公図等の写し
　　　　　3　実測平面図(縮尺500分の1程度とし、民有地との境界及び使用区域を明示すること。)、実測横断図及び実測縦断図
　　　　　4　工作物の設置又は土地の形状変更等にあっては、設計図及び工事の実施方法を記載した書面
　　　　　5　使用面積求積図及び求積表
　　　　　6　現場写真
　　　　　7　土石等の採取にあっては、採取量計算書及び採取方法を記載した書面
　　　　　8　許可の申請に係る行為について、他の行政庁の許可、認可等の処分を必要とするときは、これらの処分を受けていることを示す書面又は受ける見込みに関する書面
　　　　　9　利害関係人等が存する場合はその同意書
　　　　　10　その他町長が必要とする書面