様式第4号(第5条関係)

工事完了届

　　年　　月　　日

　　田上町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	　	

　次のとおり工事が完了したので、田上町公共物管理条例施行規則第5条の規定により関係書類を添えて届け出ます。

記
許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	第　　号	
公共物の所在地	田上町大字　　　　　字　　　　　　　番地先	
公共物の種類	1　道路　　2　水路　　3　その他(　　　　　)	
使用の目的	　	
工事完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
現場責任者及び連絡先	　	
注　公共財産の種類の欄は、該当する番号に○印をつけ、3に該当する場合は(　)内に種類を記入すること。
添付書類　　工程ごと及び着手前・竣工時の写真

工事完了検査(管理者記入欄)	
検査年月日	　　　　　　年　　月　　日	
検査者職氏名	　	
立会人	　	
結果