様式第8号(第10条関係)

公共物使用・産出物採取廃止届

　　年　　月　　日

　　田上町長　　　　様

　	住所
氏名	
	(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	

　次のとおり公共物の使用・産出物の採取を廃止したので、田上町公共物管理条例施行規則第10条の規定により届け出ます。

記
許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
公共物の所在地	田上町大字　　　　　字　　　　　　　番地先	
公共物の種類	1　道路　　2　水路　　3　その他(　　　　　　　　　　)	
使用面積等(採取の場合は、産出物の種類及び数量)	　	
使用(採取)の目的	　	
許可を受けた期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
廃止の理由	　	
その他参考となる事項	　	
注　公共物の種類の欄は、該当する番号に○印を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。
添付書類　遂行状況を示す写真