帰 属 承 諾 書

 本申請にかかる町道　　　　　　　　　線承認工事により構築した道路または
その付属物を構成する別添図示の物件は、工事竣工と同時に無償で田上町に帰属
することを承諾します。

　　令和　　年　　月　　日

　　　田上町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　氏　名