Title: 砺波市合併処理浄化槽設置補助金交付要綱
Author: 水道部 下水道課
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（表）
様式第４号（第６条関係）

補助金等交付決定審査
　　年　　月　　日

　　地域整備課長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課長名　　　　　　　㊞

下記の補助金等交付申請に当たり、申請者及びその同一世帯の者の町税等の納付（納入）状況について確認をお願いします。

記

補助金等名 |

◎納付（納入）状況確認対象者
氏　　名 | 住　　所

（裏）

確認対象者が納付（納入）すべき町税等について確認をお願いします。

確　認　者　印
地域整備課長
確認日

担当課等 | 税　目　等 | 該当なし | 該当あり | 備　考
| | （課税なし） | 滞納 なし | 滞納 あり |
地域整備課 | 下水道使用料 | □ | □ | □ | □ 現年度分
| | | | | □ 前年度以前分
| 下水道受益者負担金 | □ | □ | □ | □ 現年度分
| | | | | □ 前年度以前分
| 集落排水使用料 | □ | □ | □ | □ 現年度分
| | | | | □ 前年度以前分
| 集落排水受益者分担金 | □ | □ | □ | □ 現年度分
| | | | | □ 前年度以前分
| 水道料金 | □ | □ | □ | □ 現年度分
| | | | | □ 前年度以前分